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D59.3/용혈-요독증후군(Haemolytic-uraemic syndrome)

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질환주요정보
관련질환명 갓세르 증후군
(Gasser Syndrome)
용혈성 요독성 증후군의 약어
(HUS)
영향부위 체내 : 간 뇌 신장 혈관(혈액)
체외 : 피부
증상 발열, 구토, 설사, 혈변, 혈뇨, 고혈압, 단백뇨, 전신 부종, 복수, 피부와 위장관 출혈반, 황달 및 간 비대, 경련, 마비, 혼수
원인 대장균(O157:H7), 세균독소, 화학물질, 바이러스(Coxackie, ECHO, Influenza 등), 약제(Cyclosporine A, FK 506, Sirolimus), 항암 치료, 악성 종양, 임신, 후천성 면역결핍증, 보체계 관련 단백질의 유전자 돌연변이
진단 혈액검사, 위장관 내시경, 균주 배양검사
치료 수분유지, 전해질 및 산염기 평형 유지, 투석요법, 혈수분유지, 전해질 및 산염기 평형 유지, 투석요법, 혈장주입 또는 혈장교환, 비장적출 또는 양측 신 적출
산정특례코드 V219 진단기준 바로가기
의료비지원 미지원
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개요-General Discussion

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용혈성 요독 증후군(Hemolytic uremic syndrome, HUS)는 급성 용혈성 빈혈과 동반된 조각적혈구(fragmented RBC)와 혈소판 감소증, 급성 신부전의 갑작스런 발생으로 정의한다. 용혈성 요독 증후군은 전형적인 형태와 비전형적인 형태로 분류된다.

전형적 HUS는 주로 소아에서 발생하며, O157:H7 대장균 (Escherichia coli, E. coli)의 감염된 환자의 5-15%에서 발생하는 드문 질환이다. 이 대장균은 독소를 분비해 장을 통해 혈액으로 들어가 백혈구에 의해 신장에 전달되어, 급성 신장 손장을 야기한다. 또한 이러한 방법으로 뇌에 손상을 주면 경련과 혼수를 일으키며, 췌장에 손상을 주면, 췌장염과 경우에 따라 당뇨병을 일으킬 수 있다.

비전형적 HUS는 대장균과 관련이 없으며, 폐렴구균 감염증과 보체계 조절 이상  또는 보체계 활성화 반응조절인자의 유전적 결함 등에 의해 발생하며, 만성질환으로 될 수 있으며, 반복적으로 발생할 수 있다. 또한 많은 경우에 신부전과 고혈압 같은 만성적인 심각한 합병증을 야기시킬 수 있다.

신장혈전혈소판 감소성 자반증(Thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP)과 함께 미세혈관성 용혈성 빈혈(Microangiopathic hemolytic anemia)과 혈소판 감소증으로 인한 다양한 기관의 장애를 특징으로 하는 혈전성 미세 혈관증(Thrombotic microangiopathy)의 하나이다. HUS와 TTP는 병태생리학적으로 유사하나 미세 혈관성 병변의 분포 차이에서 각기 다른 임상양상을 나타낼 수 있는데 HUS 경우 소아에서 빈번하며 사구체혈관 침범으로 신기능 저하가 주로 나타나나 성인에서는 뇌병변과 관련된 신경학적 장애가 현저하여 TTP의 주된 증상을 이루는데 일부 환자에서는 HUS와 TTP가 동시에 나타날 수 있다. 침범 장기의 차이에 대한 이유는 잘 알려져 있지 않으며, 세포 외 내 독소, 자가항체, 면역 복합체 그리고 약물 등에 의한 혈관 내피 세포 손상으로 인해 발생된다.

 

증상-Symptoms

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크게 2가지로 분류할 수 있는데 전형적인 HUS는 설사 특히 혈변 등의 위장관 전구 증상이 동반되며 영, 유아에서 주로 발병한다.

비전형적 HUS는 설사와 같은 전구 증상이 없이 진행하며 학동기 이후의 소아나 성인에서 흔히 발생한다.

전형적인 HUS의 경우 발열, 구토, 설사(혈변)등의 위장관염이 주로 선행되나, 상기도 감염 후에도 발생 할 수 있으며 선행질환이 있은 후 3-10일 후 급격한 용혈에 의해 창백해지고, 보채다가 기면 상태에 이른다. 핍뇨가 동반되고 다양한 정도의 급성 신부전이 2-6주간 지속된다. 간혹 육안적 혈뇨, 고혈압이 동반되며, 심한 단백뇨로 인한 전신 부종, 복수 등이 생기기도 한다. 피부나 위장관에 출혈반이 나타나고, 황달 및 간 비대가 초래되기도 한다. 중추신경계 침범으로 인한 경련, 마비, 혼수 등이 발생할 수 있다.

비전형적인 HUS는 설사와 같은 전구 증상이 없이 서서히 진행되며 학동기 이후의 소아나 성인에서 흔히 발생한다. 성인에서는 임신, 교원성 질환, 인체 면역 결핍 바이러스 1형 감염, 악성종양, 일부 항암제 치료, 악성 고혈압 등과 관련되어 나타나기도 한다. 경과는 만성화하거나 재발하는 빈도가 높고, 가족력이 있는 경우가 많으며 TTP의 임상양상과 비슷하다. 가족력이 있을 경우 보체계의 유전질환일 가능성이 높다.

예후는 전형적인 HUS보다는 불량하여 말기 신부전, 뇌손상으로 사망 할 수 있다. 그러나 임신 시 발생하는 경우는 대부분 전자간증의 합병증으로 발생하며, 출산 후 대부분 회복된다. 신장 이식 후에서도 전형적 HUS에 비해 재발률이 높다.

 

원인-Causes

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명확히 밝혀져 있지는 않으나, 세균 독소, 화학 물질, 바이러스 등이 원인으로 생각되며, 설사가 동반되는 전형적 HUS인 경우 흔히 Verotoxin을 분비하는 대장균 장염 후에 발생하는데, 일부에서 O157:H5이 확인되었다. 일부 이질(Shigella dysenteriae serotype 1) 감염과 ECHO, 인플루엔자 바이러스도 HUS와 관련이 있다.

싸이클로스포린 A, 나 FK 506등의  면역 억제제 투여를 받는 장기 이식이나 골수 이식 환자에서 발생이 보고 되어 있으며, 항암 치료, 악성종양, 임신, 후천성 면역결핍증 등도 원인이 될 수 있다. 또한 최근에 보체계 조절 이상과 보체계 활성화 반응 조절인자의 유전적 결함과 관련이 있다고 보고하고 있다. 많게는 비전형적 HUS의 50-60%가 보체계의 문제라고 알려져 있다.

가족성 HUS의 원인으로 complement factor H (CFH), Factor I, Membrane Co-Factor (MCP) 유전자의 돌연변이가 원인이라고 밝혀졌다. CFH는 1번 염색체(1q32)내에 존재하며, 가족형 HUS에서 40%, 산발형에서 13%이고 대부분 이형돌연변이다. 돌연변이가 있다 하더라도 실제 질병으로 표현되는 경우는 약 50%정도로 불완전한 투과성 (incomplete penetrance of the disease phenotype)을 나타낸다. 따라서 돌연변이는 하나의 촉발인자이고 HUS가 발병하려면 추가적인 자극이나 이차적 내피세포의 손상이 필요한 것으로 생각된다. 또한 MCP 유전자의 돌연변이도 HUS의 10-20%에서 발견되며, Factor I의 돌연변이는 비전형 HUS의 5% 정도 차지한다.

 

진단-Diagnosis

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설사 특히 혈변과 간은 위장관 전구 증상 유무와 발병 시의 나이를 참고하며  혈액검사에서 미세혈관성 용혈성 빈혈이 초래되어 혈색소 감소, 혈소판 감소, 혈청 합토글로빈(Haptoglobin) 감소, 망상 적혈구 증가를 보이며 말초 혈액 도말 검사에서 조각적혈구(Fragmented RBC)들이 나타난다. 

Coombs검사는 음성이며 소변 검사에서 적혈구, 단백, 과립성 원주가 나온다. 대장균(O157:H7), 이질(Serotype 1)의 균주 배양이 진단에 도움이 된다. 적어도 6개월 내에 공통 감염원에 노출을 배제하고, 가족 구성원 2명 이상에서 질병 발생할 경우, 유전적 질환을 의심할 수 있다. 또한 가족력관 관계없이 비전형 HUS와 관련된 유전자 돌연변이확인될 경우 유전질환을 확진할 수 있다.


산정특례 진단기준: 이 질환은 산정특례 대상질환이 아닙니다.

치료-Treatment

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설사가 동반되는 전형적 HUS의 경우 수분의 유지, 전해질 및 산염기 이상의 교정과 같은 일반 요법이 매우 중요하다. 적극적으로 고혈압을 조절해야 하며 일부 원인균이 확진된 경우를 제외하고 항생체의 치료는 HUS의 발생 위험성을 증가시킬 수도 있으므로 주의해야 한다. 혈장 교환술이 효과적이진 않다.

설사가 동반되지 않는 비전형적 HUS 경우 혈장 주입이나 혈장 교환이 신기능의 저하를 제한시키거나 말기 신부전으로의 이행 위험성을 줄일 수 있는 중요한 치료이다. 그러나 연쇄상구균에 의한 HUS에서는 혈장치료가 금기이다. 부신피질 호르몬제, 항응고제, 항혈소판제, 면역글로불린의 효과는 불확실하다.

임신으로 인한 HUS에서는 대부분 분만 후에 회복되나, 분만 후 48-72시간 후에도 질병이 계속되는 경우에는 혈장치료를 시행한다. 고혈압을 조절하고, 급성 신부전투석을 실시해야 하는 경우도 있다. 다양한 방법의 치료에도 불응할 경우 양측 신적출술 또는 비장제거술을 고려해 볼 수 있다.

신이식은 전형적 HUS와는 달리 비전형 HUS에서 반드시 필요한 치료는 아니다. 신이식을 받은 비전형 HUS환자 중 대략 50%에서 재발을 한다. 분자유전학적 검사가 이식의 예후를 아는데 도움을 줄 수 있다. 환자가 Factor H와 Factor I는 간에서 합성되므로 CFH HUS와 FI-HUS로 인하여 말기 신부전에 이른 경우에는 이식신에서 매우 재발율이 높으므로 신장의 단독 이식보다는 간과 신장의 이식을 동시에 시행하는 것이 시도되고 있다.

반면 MCP-HUS의 경우는 이론적으로 정상 MCP가 공여 신장의 세포막에 존재하므로 단독 신이식으로 유전적 결함을 해결할 수 있다. 그러므로 분자유전학적 검사는 신이식을 결정할 때 반드시 고려되어야 한다.

 

감수-Supervision

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아주의대 신장내과 박인휘 교수  Update: 2008. 10
아주의대 종양혈액내과 이현우 교수  Update: 2010.9.

참고문헌 및 사이트-Bibliography&Site

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임상신장학, 대한신장학회, 광문출판사, p296-300
Comprehensive clinical nephrology 3rd edition, John Feehally, J?rgen
Floege, Richard J. Johnson, MOSBY Elsevier, p343-352
Hemolytic uremic syndrome. Park HW. Korean J Pediatr. 2007 Oct;5(10):931-937. Korean. doi: 10.3345/kjp.2007.50.10.931.
Kaplan BS, Meyers KE, Schulman SL. The pathogenesis and treatment of
hemolytic uremic syndrome. J Am Soc Nephrol. 1998; 9; 1126-1133
A Case of Familial Atypical Hemolytic Uremic Syndrome Associated with Complement Factor H Mutation in Adults. Lee HK, Na HK, Lee JY, Chang JW, Yang WS, Kim SB, Park JS, Park SK, Kwon SK, Cheong HI. Korean J Nephrol. 2009 May;28(3):259-264. Korean.
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